Solicitante de la eliminación del usuario:

Motivo de la eliminación del usuario:

Referencia a la solicitud:

Responsable de la eliminación del usuario:
 
Fecha y hora de eliminación:

Fecha y hora de petición:

Nombre de usuario eliminado:

Nombre del Administrador de la Base de Datos:

Observaciones generales:

Firma del responsable de la Base de Datos:     

Firma de revisión de la Base de Datos:         

Firma del aprobador de la Base de Datos: